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【編者按】從現(xiàn)實來看，大數(shù)據在保險公司的應用面臨兩個挑戰(zhàn)：一是什么樣的數(shù)據運用到保險上才會有用。二是大數(shù)據需要以什么樣的方式用于保險。

本文發(fā)于Latitude Health村夫日記，作者Latitude Health；經億歐大健康編輯，供行業(yè)人士參考。

大數(shù)據用于健康險是市場熱議的話題，但什么樣的數(shù)據對保險最有價值？以什么形式嫁接大數(shù)據和保險能夠體現(xiàn)其效果？市場的經驗是什么？大數(shù)據對保險的作用是補充還是顛覆？

首先是大數(shù)據的來源問題。保險公司很難得到全面的用戶數(shù)據，如果僅基于理賠數(shù)據來做分析，會面臨幾方面問題。第一是數(shù)據不全面。理賠數(shù)據中所包含的患者醫(yī)療信息只是醫(yī)療數(shù)據的一部分，尤其在診斷信息上，理賠數(shù)據只包含簡單的診斷結論，缺乏詳細的診斷方案

且理賠數(shù)據只包含保險公司與醫(yī)療機構有支付關系的項目，一些項目沒有涵蓋其中。

第二個問題是數(shù)據不連續(xù)性。即使在美國這樣成熟的商業(yè)保險市場，團體用戶兩三年換保險公司也很常見，個人用戶則可能因為價格、保障面等多方面因素，更頻繁地更換保險公司。由于之前理賠數(shù)據的缺乏，保險公司無法保證連續(xù)的數(shù)據來推斷用戶或者團體的風險。

第三，數(shù)據滯后。理賠數(shù)據有幾個月的滯后，無法反應當下的情況，如果保險公司要基于此做出干預，則無法準確判斷用戶當下的健康狀況和所需的行動。如果只是根據歷史數(shù)據進行趨勢分析，則可能在某個節(jié)點上缺乏最接近的幾個月的數(shù)據而造成數(shù)據不全。

從以上三個方面來看，用理賠數(shù)據來做大數(shù)據分析有相當大的缺陷。如果要用理賠數(shù)據來分析用戶風險并定位到單個用戶或團體，用戶進行健康干預以及未來醫(yī)療費用預測，則面臨的問題是數(shù)據不連續(xù)、不全面以及滯后所導致的無法顯示個體或團體健康問題全貌。如果要以這些數(shù)據為基準去推算疾病風險、開支增長趨勢，并用于產品設計，則所用的數(shù)據也并不全面，且很可能不能反映當下的趨勢。

其次，大數(shù)據需要以什么樣的方式用于保險。美國商保公司Clover Health對用戶給出不同的風險系數(shù)，進而進行干預，比如致電用戶提醒其檢查。但這種干預模式有兩個難點。一是成本很高。核心原因就是干預的過程是一個個性化過程。比如對一個心臟病患者，在不同階段的干預需求不一樣，而對于不同種類疾病的用戶，干預等于建立一套新的疾病管理流程，所需成本相當高。此外，數(shù)據分析可以通過一套系統(tǒng)和模型來進行，而后續(xù)方案的設計則需要人工投入，尤其是專業(yè)投入，成本也相當大，對于一家會員人數(shù)本身就不高，且理賠率很高的小型保險公司，要維護這樣的數(shù)據分析業(yè)務壓力很大。

二是干預的效果到底有多少，目前無論是大保險公司還是Clover Health這樣宣稱以大數(shù)據見長的新型保險公司，都沒有成熟模式來量化干預的效果。而且從以往的經驗來看，保險公司主導的干預辦法由于缺乏醫(yī)生和醫(yī)療機構的直接參與，在干預上有很多脫節(jié)點，效果并不好。用戶的病情有不同的階段，而不同階段所需要的健康管理者是不一樣的，比如剛出院需要密切跟蹤階段需要主治醫(yī)生的直接介入，而之后可能更需要的是護理者來關注其恢復情況，等病情穩(wěn)定后，則轉給家庭醫(yī)生進一步隨訪。如果沒有這些服務者的參與動力，僅憑保險公司的團隊無法保證干預效果，對于直接控制費用的效果的體現(xiàn)則更加難。

因此，從上面兩方面的原因來看，保險公司用理賠數(shù)據來進行大數(shù)據分析和干預的辦法，還沒有能夠直接體現(xiàn)到費用控制的效果上，這一方面是因為保險公司理賠數(shù)據本身用于分析有很大缺陷，另一方面是干預的過程由于缺乏醫(yī)療服務者直接參與而難以看到效果。

事實上，有助于體現(xiàn)用戶真正健康風險，并能夠做出有效干預的數(shù)據是來自服務方為主的數(shù)據，這些數(shù)據的來源主要是電子病歷，其中包括了比理賠數(shù)據更詳細的診療數(shù)據，還有檢查、用藥數(shù)據，以及病患的手術史、過敏史、用藥副作用等用戶數(shù)據。

保險公司本身的理賠數(shù)據做大數(shù)據分析有相當大的缺陷，且效果也很難體現(xiàn)。真正有意義的醫(yī)療大數(shù)據是醫(yī)療服務機構的病歷數(shù)據，這些數(shù)據有助于體現(xiàn)用戶實時的健康狀況，花費變化，健康風險指數(shù)變化，并基于這些更為精準的數(shù)據，可以進行未來花費、風險的預測，以及設計并執(zhí)行干預模式。由醫(yī)療機構作為干預的執(zhí)行方會更為有效。 

由此得出的結論是，大數(shù)據對于保險公司確實有意義，但必須明確兩點：

大數(shù)據的來源是什么，理賠數(shù)據并不是最有效的數(shù)據源，更有價值的數(shù)據源是病歷數(shù)據，其更為連貫，而且全面。

大數(shù)據分析所得出的結論需要怎樣運用，在干預的時候必須要醫(yī)療服務方參與才能體現(xiàn)效果，而要醫(yī)療服務方有動力參與其中，必須有政策來引導支付方，從而逼迫服務方產生管理病人費用的動力才行。

在這兩點必須的要求下，可以看到大數(shù)據在保險中的運營必須滿足很多條件，而其中數(shù)據的來源、干預模式是最核心的，要滿足這兩點需要龐大的用戶基數(shù)，和醫(yī)療機構的合作關系，以及足夠的財力來搭建團隊，并不是小保險公司適合做的。

同時，大數(shù)據業(yè)務是作為傳統(tǒng)保險業(yè)務來更好地控制風險、控制長期開支、以及完善用戶管理的一種手段，是一種傳統(tǒng)業(yè)務的補充，并不能作為一種顛覆傳統(tǒng)保險模式的手段。